××党委：

　　根据你委×年×月×日批复和有关规定，我们组织广大党员对下届党支部委员会组成人员候选人推荐人选进行了充分酝酿、推荐提名，根据多数党员的意见，提出下届党支部委员会组成人员候选人初步人选，对下届党支部委员会组成人员候选人初步人选进行了考察。在此基础上，我们召开了党支部委员会会议，集体讨论确定了下届党支部委员会组成人员候选人预备人选。现将有关事宜请示如下：

　　你委批准，下届党支部委员会由×人组成，按照差额不少于20%的要求，我们提出×××……×位同志为下届党支部委员会组成人员候选人预备人选（差额×名，差额比例为×%），其中，×××同志为书记候选人预备人选，×××同志为副书记候选人预备人选。

　　特此请示。当否，请示复。

                                                                                                            中共××支部委员会
　　                                                                                                        ×年×月×日

　　参考来源：
　　1.中共中央党校出版社《新时代基层党务工作一本通》（修订本），2021年11月第1版，2023年12月第18次印刷。
　　2.中共中央党校出版社《基层党组织选举工作实用手册》（修订本），2020年8月第1版，2023年11月第12次印刷。